L’accord sur le temps de travail des urgentistes

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A la suite de l’action menée par l’alliance AMUF-CGT fin 2014, un accord a été signé avec la Ministre de la santé concernant de nouvelles modalités de décompte du temps de travail pour les urgentistes, qui a été formalisé sous la forme d’une circulaire (DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014). L’application était prévue pour le 1er juillet mais l’instruction d’application n’a été publiée que le 10 juillet (DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015).

Rappel sur les raisons du mouvement

Depuis les accords sur la réduction du temps de travail de 2002, un conflit larvé existait autour de la définition du temps de travail. En effet, le décompte en demi-journées contrevenait au droit européen, puisque les périodes de 24 heures étaient découpées en 4 demi-journées (donc une demi-journée équivalait à 6 heures) et les obligations de service étaient fixées à 10 demi-journées par semaine. Les obligations de service étaient donc de 60 heures, donc bien au-delà des 48 heures minimum définies par les textes européens de 1993, confirmés en 2003.

En ce qui concerne la dérogation du décompte en heures, un conflit était également présent du fait d’une interprétation erronée des directions hospitalières qui considéraient que la norme était 48 heures de travail, alors que la directive précise que 48 heures est un maximum et non la norme.

Plus de 10 ans après les accords sur la RTT, il était nécessaire de faire évoluer la situation, ce d’autant que l’inflation continue du nombre de passages aux urgences rendait les conditions de travail de plus en plus difficiles. A cela s’ajoutait l’attitude malthusienne des universités au niveau du nombre de places offertes pour le DESC de médecine d’urgence qui se manifestait par un manque de médecins disponibles (près de 300 postes de PH en médecine d’urgence vacants sur l’ensemble du territoire). Lassés, un certain nombre de nos collègues choisissait de partir pour échapper aux contraintes liées aux sous-effectifs et se tournaient vers l’intérim. Par ailleurs un phénomène plus récent était inquiétant : l’abandon du métier. Abandon par deux catégories de personnes : les plus anciens vers la cinquantaine qui, épuisés, préféraient changer complètement d’activité pour finir leur carrière sans mettre leur santé en danger et chez les plus jeunes qui, au bout de quelques années, bien que très intéressés par le métier, ne se voyaient pas continuer à travailler à ce rythme pendant encore 30 ans.

Les événements de cet été avec la fermeture totale ou partielle de certains services, faute de médecins, (Valognes, Firminy, Saint-Vallier, Mantes-la-Jolie…) nous ont malheureusement donné raison.

Face à cette situation, le ras-le-bol était tel qu’un mouvement s’imposait.

Les revendications et le mouvement

La période de fêtes de fin d’année est traditionnellement un période difficile dans les services d’urgence. Cette année, la conjonction temporelle avec le mouvement de protestation des libéraux sur un tout autre sujet, nous mettait en situation très favorable pour faire pression sur le gouvernement.

Notre revendication était simple et facilement compréhensible pour tous, donc facilement médiatisable : nous ne voulions plus travailler 60 heures par semaine et nous voulions limiter notre temps de travail global à un maximum de 48 heures par semaines. Ceci était dans l’intérêt des professionnels mais aussi des patients, car être pris en charge par un urgentiste fatigué n’était pas la garantie de la qualité.

Nous avions visé juste en termes de timing pour faire céder le gouvernement. En une journée, nous avons obtenu un accord et le mouvement a pu être suspendu.

Le contenu de l’accord

Vous trouverez en annexe le Instruction référentiel temps continu 072015. Il nécessite quelques explications.

Premièrement, tous les praticiens travaillant dans les structures d’urgence (SAU, SAMU et SMUR), quel que soit leur statut, sont concernés.

Deuxièmement, le temps de travail est décomposé en deux activités : le travail posté et le travail non posté. Cette distinction était pour nous essentielle, car le travail d’un médecin ne peut se limiter à une activité clinique exclusive auprès des patients. D’autres missions sont essentielles pour assurer le bon fonctionnement des services, coordonner l’activité, se former ou encore contribuer à des travaux de recherche ou d’enseignement.

Le travail posté est clairement défini comme l’affectation à une fonction faisant l’objet d’une relève et peut donc être décompté strictement en heures. Ce temps est limité à 39 heures par semaine.

Le travail non posté est défini par des missions à remplir dans le cadre d’un contrat signé avec le chef de service. Comme pour tous les cadres, la validation est basée sur la reconnaissance de l’effectivité de la réalisation des tâches assignées. Le décompte de ce temps de travail ne peut donc être fait en heures mais est basé sur un contrat signé avec le chef de service, après accord du praticien sur le fait que les tâches peuvent être réalisées dans un maximum de 9 heures par semaine pour ne pas dépasser les 48 heures.

La nouveauté par rapport à la situation actuelle dans les services qui étaient déjà en décompte horaire est importante : il s’agit du paiement des heures de travail posté effectuées au-delà de 39 heures hebdomadaires.

En effet, quand le praticien a effectué les 39 heures de travail posté et a rempli les missions mentionnées dans son contrat, il est réputé avoir rempli ses obligations de service. Ainsi, toutes les heures effectuées en travail posté au-delà de la limite des 39 heures ouvrent droit à une rémunération additionnelle (une demi-période de temps additionnel par place de 5 heures).

Si ce montage paraît complexe, cela est uniquement lié au fait qu’il était nécessaire de rentrer dans le cadre des modalités de rémunération actuellement définies. Toute modification de ce dispositif aurait rendu nécessaire des modifications législatives complexes.

La satisfaction des urgentistes et les réticences des caciques institutionnels

La signature de cet accord a été ressentie comme une véritable bouffée d’oxygène par l’ensemble des urgentistes, plus particulièrement par ceux qui s’interrogeait sur l’éventuel arrête de leur activité pour ne pas finir en burn-out.

Par contre, une partie des syndicats médicaux corporatistes ainsi que des présidents de CME ont immédiatement réagi de manière négative. Les plus caricaturaux énonçaient leur évidence : « Un médecin ne compte pas ses heures ! » ou encore, ce qui est très méprisant pour les personnels concernés : « Les médecins vont décompter leurs heures comme les aides-soignantes » (écrit de la Conférence des directeurs de CHU) ; pour d’autres cet avantage obtenu par les urgentistes créait une inégalité chez les médecins hospitaliers, enfin argument ultime : mais cela va coûter beaucoup trop cher !

Nous avons rappelé quelques évidences à ces charmantes personnes. D’une part que nous les enjoignions à réclamer des modalités de décompte du temps de travail similaires pour l’ensemble des praticiens, ce qui constituerait un élément d’attractivité important pour les jeunes notamment. D’autre part, nous avons insisté sur le fait que l’activité des urgentistes avait une spécificité unique à l’hôpital : leur activité était au maximum au moment où tout le reste de l’hôpital fonctionnait au ralenti, à savoir le soir, la nuit, les week-ends et les jours fériés. De plus, le travail posté était la norme, alors que dans les autres spécialités c’était plutôt l’exception. Ces contraintes particulières expliquaient notre revendication sur le décompte en heures du temps de travail.

De fait, notre argumentation a porté puisque le rapport du sénateur Le Menn sur l’attractivité des postes de médecins hospitaliers rédigé à la demande de la Ministre (dont parlerons dans un autre article de ce journal) a salué notre accord et le prend pour exemple pour avancer ses propositions.

Les perspectives

L’application du protocole est impérative pour maintenir les effectifs d’urgentistes en place et attirer des jeunes. Dans le cas contraire, les défections risquent de se multiplier et les fermetures de services pour manque de médecins se multiplier. L’enjeu est essentiel pour les hôpitaux car la fermeture même partielle d’un service d’urgence influe fortement sur le recrutement de l’hôpital et peut mettre son existence en danger.

Il est également nécessaire de former plus d’urgentistes, les candidats sont là mais les universitaires bloquent le nombre de postes ouverts. Pour exemple : 80 candidats en région PACA et 20 places ouvertes en DESC. Nous demandons que les ARS, en lien avec les doyens des facultés de médecine, évaluent les besoins sur les années à venir et adaptent le nombre de postes au DESC en conséquence. Il est également nécessaire que des postes définis comme prioritaires soient offerts aux internes en fin de cursus avec une allocation financière et une garantie d’embauche immédiate sur un poste de PH titulaire.

Nous refusons la création du DES de médecine d’urgence qui n’est pas la solution pour répondre aux besoins. La motivation est uniquement celle d’hospitalo-universitaires qui veulent plus de postes de PU-PH. La France est le pays en Europe où le nombre de spécialités est le plus élevé. Il est nécessaire de le réduire afin de permettre au sein de grande spécialités, de pouvoir acquérir des compétences qui peuvent changer au cours de sa carrière.

Nous proposons également de constituer des équipes territoriales d’urgentistes afin de maintenir les urgences de proximité. Il ne reste plus aujourd’hui en France que 650 services d’urgences et 350 SMUR, il s’agit du seuil en dessous duquel il ne fait pas descendre au risque de mettre la population en danger. La diversité de nos territoires est une richesse qui fait de la France le premier pays en termes de nombre de touristes, mais elle implique de maintenir un service public hospitalier, y compris dans les zones de faible densité de population. Pour cela seules des équipes territoriales suffisamment nombreuses pourront assurer la continuité du service. Ce type d’exercice peut également être motivant pour les praticiens qui auront à exercer à la fois sur des sites à faible activité, mais isolés, et sur des sites disposant d’un plateau technique important et à forte activité.

INFO DERNIERE

La Fédération Hospitalière de France, notamment les représentants des conférences de présidents de CME ont pris la décision le 24 septembre de contester en Conseil d’Etat les nouvelles modalités de décompte du temps de travail des urgentistes.

Cette position pose le problème de la légitimité de cette institution censée représenter l’ensemble de la communauté hospitalière. Les urgentistes en serait-il exclus ? Par ailleurs, ce protocole ne représente que l’application des normes européennes en ce qui concerne le temps de travail. La FHF serait-elle au-dessus des lois françaises et européennes ?

Ce combat d’arrière-garde remet en cause le mode d’élection des présidents de CME et implique l’application d’une vraie démocratie à l’hôpital : un homme, une voix.

En guise de conclusion provisoire

L’évolution obtenue par les urgentistes pose le problème du décompte du temps de travail de l’ensemble des médecins hospitaliers. Certains collègues d’autres spécialités l’ont bien compris et espèrent des évolutions allant dans le même sens. Il est bon de rappeler que dans de nombreuses entreprises, le temps de travail des cadres est décompté en heures sur une base déclarative journalière individuelle afin de respecter les bornes maximales et éviter les abus. Il est temps que le droit du travail entre à l’hôpital et que les médecins hospitaliers soient considérés comme les autres salariés avec les mêmes devoirs mais aussi les mêmes droits.