Médecin en CSAPA en 2017

image_pdfimage_print

Médecin en CSAPA en 2017 : mission délicate…

Docteur Jean-Jacques PIK, 

Spécialiste en Médecine Interne, 

Médecin au CSAPA de Beauvais (SATO-Picardie)

sato.pik.jj(at)orange.fr

 

 

L’organisation de la prise en charge des addictions en France repose sur différents types de structures sanitaires  et médico-sociales, elle est actuellement fondée sur un arsenal réglementaire qui découle et précise la trop fameuse Loi de 1970 qui reste actuellement en vigueur. Parmi cet arsenal figure les décrets et circulaires de 2006/2007/2008 qui créent, dénomment les structures actuelles, CSAPA et CAARUD et en fixent les missions.

Historiquement, les CSAPA ont été précédés par les CSST dont le champ d’action couvrait les drogues illicites, tandis que les CHAA, eux-mêmes issus des CHAA de la génération précédente, s’occupaient des problématiques d’alcool.

Le concept de conduites addictives, donnant priorité au comportement par rapport aux substances, a présidé à l’actuelle définition généraliste des CSAPA qui sont censés prendre en charge toutes les formes d’addiction, qu’il s’agisse de substances illicites, d’alcool, de tabac, de médicaments psychotropes mais aussi d’addictions dites « sans produit » dont le champ est sans limites,  troubles de comportement alimentaire, addiction sexuelle, internet, jeux vidéo, jeu pathologique.

L’intervenant en CSAPA, qu’il soit médecin, infirmier, éducateur spécialisé, psychologue ou travailleur social se doit donc d’être au fait de tous ces domaines, ce à quoi il est peu préparé.

L’histoire sanitaire récente a individualisé deux grands types de structures : 

  • Celles qui s’intègrent dans le monde hospitalier, la plupart du temps public, parfois privé. On y compte les services hospitaliers d’addictologie dont certains (mais pas tous loin de là) sont issus du monde la psychiatrie, les hôpitaux de jour, les ELSA et les consultations externes et centres d’activités dont certains sont assimilables à des CSAPA. Idéalement, tout centre hospitalier devrait être doté de lits de « sevrage » de court séjour et d’une ELSA. On y compte également des services de soins de suites addictologiques et des centres de post-cure. C ‘est dans ce domaine que les structures privées sont les plus nombreuses, et qu’au modèle de la gériatrie quoiqu’avec un peu de retard, les appétits des grands opérateurs privés de la santé s aiguisent.
  • Celles qui sont de nature médico-sociale, non adossées à une structure hospitalière. La plupart de ces CSAPA sont des structures associatives qui ont passé convention avec l’Agence Régionale de Santé et sont considérées par celle-ci comme des opérateurs agréés. On y retrouve à la fois des anciens CSST et des anciens CHAA qui ont bien souvent conservé une grande partie de leur orientation d’origine (ne serait-ce, côté des CHAA, du fait de leur organisation nationale au sein de l’ANPAA). Le statut des personnels de ces CSAPA associatifs est régi par la Convention 66.

Les médecins des CSAPA médico-sociaux travaillent donc dans un environnement professionnel socio-éducatif pluridisciplinaire auquel ils ne sont pas forcément habitués. Ils y retrouvent des éducateurs spécialisés, des travailleurs sociaux, ainsi que des infirmières et psychologues dans des proportions éminemment variables en fonction des structures, de leur histoire et des orientations de leur projet d’établissement. La plupart des dirigeants de ces établissements sont issus des professions de l’éducation ou de l’action sociale, beaucoup plus rarement du soin, avec une connaissance plus ou moins grande du monde médical,  de ses codes, de ses traditions, et de son langage.

De fait, la question de la subordination du médecin à la direction de l’institution peut s’avérer problématique en fonction de la place qui est faite aux médecins dans la direction opérationnelle de la structure et de l’attitude plus ou moins intrusive de ladite direction dans les affaires médicales. Au fond, il s’agit plus ou moins de la même situation que celle des praticiens hospitaliers vis-à-vis des directions hospitalières depuis les règles de la  nouvelle gouvernance hospitalière instituées au cours de la décennie précédente.

L’une des questions-clés de l’exercice concerne donc la pratique pluri-disciplinaire, pluri-professionnelle et le sujet potentiellement épineux du partage des informations et de la confidentialité médicale.

Le cadre juridique de ce partage d’informations a été refondé par la Loi Santé du 26 janvier 2016 et le décret du 20 juillet 2016. Il y est précisé que le médecin peut partager avec des professionnels éducatifs et sociaux les informations qu’il juge utile de partager, en se limitant à ce qui est strictement nécessaire à la continuité des soins. En dernier ressort, le médecin est seul juge de son appréciation de ce qui apparaît comme « strictement nécessaire » et devra éventuellement le justifier devant le tribunal. Le droit de l’usager à s’opposer à ce partage d’information reste actif, mais chez des personnes en forte vulnérabilité psychique et sociale, ce droit demeure très théorique. Il n’échappera à personne que d’importantes considérations éthiques sont mises en jeu par ces termes juridiques, sachant que la culture du secret professionnel n’est pas identique dans tous les corps de métier du champ social et médico-social.

De fait, le partage d’informations était déjà largement répandu au sein des équipes des CSAPA et s’effectuait de manière naturelle et bienveillante, le décret ne fait donc qu’apporter le cadre juridique qui manquait à cette pratique. Il n’en reste pas moins que certains de nos collègues, plus sensibles que d’autres à l’individualisme de notre profession, se trouvent parfois en difficulté avec cette notion de partage d’information hors du cadre strictement médical.

La raison d’être des CSAPA englobe des activités d’information, prévention et soins aux usagers de drogues et aux personnes présentant des conduites addictives. Ces activités s’imbriquent les unes dans les autres et la distinction peut paraître artificielle, car on ne peut concevoir des soins sans prévention associée, au moins prévention secondaire, et inversement, on ne peut concevoir de prévention sans accès aux soins.

Le médecin sera par nature plus souvent impliqué dans les soins proprement dit mais son expertise doit venir soutenir les actions de prévention et d’information.,

Dans certains CSAPA, les lieux de réception du public pour information et prévention sont distincts des lieux de soins proprement dits. L’intérêt est de faire en sorte que les publics ne se croisent pas entre ceux qui viennent chercher des informations (jeunes, familles,…) et les usagers de drogues « expérimentés » qui sont en cours de soins. La réalité est bien souvent plus triviale: histoire de locaux distincts ou non, de chemins d’accès différents. A Beauvais par exemple, le médecin est amené à intervenir lors des stages de sensibilisation que le SATO organise à la demande de la Justice pour les consommateurs de cannabis. Le stage dure quatre demi-journées, le temps d’échange autour des questions médicales dure deux heures qui passent très vite, les stéréotypes ont la vie dure, les pseudo-connaissances aussi, et les incertitudes sont  nombreuses.

Pour aborder l’activité médicale proprement dite, un nouveau retour en arrière s’impose. L’approche ses soins aux toxicomanes, particulièrement aux héroïno-dépendants,  s’est longtemps limitée à la priorité au sevrage comme préalable à toute prise en charge, à la rigueur à l’accompagnement médico-psychologique de celui-ci, et bien souvent, il faut le dire, cette approche, largement dominante dans le corps médical au cours des années 60 et 70 s’apparentait de facto à un refus de soins, tant le sevrage était physique difficile. Ce n’est, en France, qu’au cours de la décennie 80, que le concept de réduction des risques a commencé à voir le jour avec la menace du SIDA. L’autorisation de la vente libre des seringues en pharmacie ne remonte qu’à 1987 (décret BARZACH) et les premiers programmes d’échange de seringues ont vu le jour en 1990. Ce concept de réduction des risques allait ensuite progresser avec l’ouverture des premiers CSST au cours des années 90 avec l’objectif d’y délivrer quotidiennement un médicament de substitution, la METHADONE, à un nombre limité des personnes toxico-dépendantes acceptant de signer un contrat extrêmement strict quant à la procédure. Ce médicament morphinique de synthèse, analgésique issu de la recherche pharmaceutique allemande dans les années 30-40, a été utilisé à partir des années 60 comme substitut chez les dépendants aux USA. Le brevet est détenu en France par la Pharmacie Centrale des Hôpitaux de Paris, conditionné depuis 15 ans par un laboratoire privé (BOUCHARA-RECORDATI) qui fabrique sous licence de la PCH ses formes galéniques en sirop et gélules. En 2015, un peu plus de 50000 personnes étaient traitées en France par METHADONE. L’initialisation de la METHADONE reste réservée aux CSAPA et aux établissements de santé (ces derniers depuis 2002) mais le relais en médecine de ville est possible. La question de l’initialisation de la METHADONE en médecine de ville est sans cesse repoussée malgré un solide argumentaire et des études de vie réelle qui en montrent la faisabilité pourvu que les prescripteurs soient volontaires, bien formés et qu’ils aient établi un lien solide et efficace avec un CASAPA pour le soutien éducatif et psychosocial.

En 1996, un autre médicament de substitution a obtenu une autorisation de mise sur lemarché dans cette indication, la buprénorphine haut dosage, sous le nom de SUBUTEX ®. Le SUBUTEX ® a d’emblée pu être prescrit de façon plus large par n’importe quel médecin quelle que soit sa spécialité, y compris les médecins généralistes. Cette diffusion a connu un succès rapide, permettant l’accès à la substitution pour beaucoup d’usagers. Certes ce médicament a fait l’objet de nombreuses dérives, mésusages, trafics mais il a globalement facilité le maintien dans le circuit des soins de beaucoup d’héroïno-dépendants. De fait, il reste en 2015 remboursé à près de 100000 personnes, sous forme princeps ou sous forme générique. De fait, son principal danger consiste en la gravité des conséquences des détournements d’usage par injection, posant la question de la mise à disposition de présentations injectables dans le but de réduire les risques et les dommages des injections. Celle-ci, jugée pertinente par l’ANSM, se voit également sans cesse repoussée. Une nouvelle co-formulation avec un antagoniste opiacé (sous le nom de SUBOXONE ®), pourtant très favorisée par les autorités sanitaires au nom de la réduction du mésusage, peine à décoller (7500 patients en 2015).

L’utilisation du sulfate de morphine n’est plus autorisée depuis l’AMM du SUBUTEX® mais des cas dérogatoires existent encore dans le cadre de la « circulaire GIRARD » de 1996, ignorée de presque tous, mais qui permet de donner un cadre réglementaire aux quelques centaines d’usagers pour lesquels l’on n’a pas trouvé d’autre solution.

Le changement de terminologie qui a vu récemment les « médicaments de substitution » devenir des « agonistes opiacés » est loin d’être anodine. Il s’agit dans l’esprit des usagers… et des médecins, d’éteindre l’image de la drogue de remplacement qui leur est, consciemment ou non, associée.

Le médecin de CSAPA passe donc une grande partie de son temps à mettre en œuvre l’un ou l’autre des traitements agonistes, ce qui signifie en poser l’indication avec l’usager, choisir le traitement adapté, débuter ce traitement de manière progressive, surveiller sa mise en œuvre par l’évaluation clinique et les tests urinaires. L’équipe infirmière réalise la distribution pratique aux usagers, l’évaluation clinique également, la gestion du stock, les commandes de METHADONE. Le CSAPA reçoit la METHADONE par une pharmacie d’officine en milieu ouvert, par une pharmacie à usage intérieur si c’est un CSAPA hospitalier. Les actes des médecins, des infirmières, des psychologues et la METHADONE elle-même sont couverts par la dotation du CSAPA fixée par l’ARS. Une ligne budgétaire existe aussi pour les substituts nicotiniques. Ce système permet de prendre en charge des patients dépourvus de couverture sociale, du moins pour ce qui concerne ces médicaments. En revanche, la plupart des CSAPA n’ont pas de dotation pour la buprénorphine et pour les autres médicaments. Le médecin doit donc établir des ordonnances et la question de l’absence de couverture sociale valide devient capitale, dès lors qu’il est question de prescrire autre chose que de la METHADONE ou bien des examens complémentaires.  La vie quotidienne du médecin de CSAPA est donc faite:

  • De primo-consultations d’usagers. Ceux-ci ont, dans la très grande majorité des cas, déjà été reçus par un éducateur de la structure, qui a effectué l’acte de premier accueil, même s’ils ont été adressés par un médecin extérieur.
  • De consultations de suivi de traitement, qu’il s’agisse d’usagers recevant la METHADONE au CSAPA, d’usagers recevant leur traitement en pharmacie d’officine. Pour donner au lecteur un ordre d’idées, nous suivons à Beauvais, préfecture de l’Oise (60 000 habitants, bassin de vie estimé à 200 000 habitants), environ 150 personnes pour l’un ou l’autre des traitements opiacés.
  • De consultations pour des problématiques de santé purement somatique, souvent liées directement ou indirectement à l’usage des produits (accidents d’injection, troubles vasculaires, abcès mais aussi complications infectieuses virales, et problématiques de médecine générale, gynécologie). La constitution d’un bon réseau de correspondants de spécialités médicales fait donc partie des figures imposées, notamment en matière de soins dentaires, ophtalmo, gynécologie en gardant en mémoire la couverture sociale incomplète ou absente chez une forte proportion d’usagers et la situation irrégulière certains d’entre eux. De ce point de vue, le répertoire doit privilégier les centres de santé, centres mutualistes, PMI, Planning Familial, CeGIDD, PASS (permanence d’accès aux soins) de l’hôpital. La question des actes de médecine courante au CSAPA revient souvent dans nos débats internes. Certes, il appartient à l’usager, dans le cadre de son retour dans le circuit de la vie quotidienne, de se trouver un médecin traitant. Mais on ne peut occulter les difficultés générales liées à la démographie médicale déclinante, à l’absence de tiers payant généralisé, mais aussi à la méfiance spécifique de nombre de médecins généralistes face à cette population (pas toujours par mécanisme de rejet d’ailleurs, mais ce sont des patients très prenants). Et puis le médecin du CSAPA restera de nombreux mois le praticien qu’ils verront le plus souvent… et gratuitement. Cette question est d’ailleurs partagée par tous les médecins travaillant dans le monde médico-social.
  • Une place particulière doit être accordée aux maladies virales transmissibles par l’usage des drogues et à leur prise en charge. On pense ici essentiellement à l’hépatite virale C, le VIH et l’hépatite virale B. Les problèmes liés à ces affections sont complexes et ils ne seront pas développés ici. Les problématiques concernent principalement le diagnostic et l’accès aux soins. Les conditions du diagnostic de l’infection à VIH et à VHC ont évolué ces dernières années grâce à la mise à dispositions de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), d’abord pour le VIH puis pour le VHC. Pour le VIH, il existe aussi des auto-tests disponibles en pharmacie d’officine. Les TROD du VIH ont été déployés à partir de 2011/2012 surtout en milieu associatif (AIDES notamment) après un processus de formation et conventionnement avec l’ARS. Paradoxalement, le développement en structures CSAPA/CAARUD a été plus lent car le dossier demandé par l’ARS pour garantir le système se révèle redoutable de complexité. La prévalence du VIH chez les usagers de drogues, sans être nulle, reste basse depuis la mise en place de la politique de réduction des risques et l’épidémie résiduelle cachée concerne essentiellement des populations ciblées. La question du VHB tourne essentiellement autour de la généralisation (difficile…) de la vaccination. C’est la prise en charge du VHC qui concentre le maximum d’énergie car c’est lui qui a la prévalence la plus élevée, il n’épargne pas les sniffeurs exclusifs. Pour le diagnostic d’abord car les TROD du VHC ont pris un double retard très dommageable, retard à la mise en service d’abord pour d’obscures raisons de conflit avec les biologistes, retard au déploiement car, là encore, le dossier préalable à l’agrément des structures pour en généraliser l’emploi s’avère complexe et rebutant. En ce qui concerne le traitement du VHC, les années précédentes ont vu l’apparition de nouveaux médicaments antiviraux directs dont l’efficacité, la simplicité d’utilisation, le raccourcissement de la durée du traitement ont vite supplanté l’association historique PEG-Interféron/Ribavirine tellement redoutée des patients. Le prix de ces médicaments, imposé dans des conditions scandaleuses par l’industrie pharmaceutique cherchant un retour maximal sur investissement, a posé un réel problème de déploiement. Après une trop longue hésitation, et sous la pression des patients et des professionnels, l’accès au traitement s’est déployé de façon massive fin juin 2016 à la suite d’un arrêté de Marisol TOURAINE, Ministre de la Santé de l’époque. Certes la procédure reste lourde, les patients n’ayant pas de droits sociaux ouverts en restent exclus, mais des milliers de personnes sont en cours de traitement et l’espoir, sinon d’éradiquer le virus, du moins d’en réduire massivement la transmission, est devenu bien réel. A Beauvais, nous avons fait le choix de traiter nous-même les patients après examen de leur dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire à l’Hôpital de Creil, hôpital d’origine de l’auteur de ces lignes.
  • D’entretiens informels en salle d’accueil du CSAPA avec les usagers, moments riches mais périlleux en termes de confidentialité et de respect de la distance adéquate avec les usagers
  • De réunions d’équipe pluridisciplinaire, au moins une fois par semaine sur le plan formel, en réalité beaucoup plus quand on y rajoute les moments informels.
  • De travail administratif plus ou moins important selon les structures et les moyens de secrétariat, souvent rudimentaires, chaque métier assurant son propre secrétariat. Les CSAPA utilisent pratiquement tous un logiciel informatique dédié, permettant de rassembler des données anonymes sur les usagers. Il s’agit habituellement de ProGeDis ®, dont peuvent être extraits les données nécessaires à la rédaction du rapport annuel d’activité demandé par l’ARS. La confidentialité des données saisies est érigée en principe fondateur mais elle n’est en réalité que relative car des données indirectement nominatives sont recueillies et le logiciel n’a pas prévu d’anonymisation au sens, par exemple, du PMSI hospitalier. L’information aux usagers est faite à travers la signature de son contrat avec le CSAPA mais cette information est noyée dans d’autres données qui lui paraissent beaucoup plus essentielles, comme les horaires et le protocole de distribution de la METHADONE.
  • De tâches extérieures qui peuvent être très diverses. Dans le cas du rédacteur de ces lignes, elles comprennent trois demi-journées dans une Communauté Thérapeutique gérée par la structure, une consultation décentralisée en milieu rural, des consultations en milieu pénitentiaire, ainsi que la coordination du dispositif médical de la structure (qui comprend plusieurs CSAPA). Les 35 heures hebdomadaires du contrat de travail ne sont que théoriques, sans compensation possible.

Il serait très réducteur de n’aborder que les aspects de l’activité professionnelle du médecin de CSAPA qui sont liés à la substitution opiacée, tant le champ s’élargit et se diversifie de plus en plus. La rédaction d’un traité d’addictologie n’est pas l’objet du présent article. On donnera ici quelques têtes de chapitre qui permettront au lecteur de se faire une première idée des thématiques qui jalonnent la vie quotidienne de l’addictologue en 2017 :

  • L’usage de la cocaïne s’est largement développé au cours des dernières années, son accès est devenu plus facile, son prix a baissé. Elle peut être utilisée sous forme de poudre blanche (sniffée ou injectée), ou bien après mélange avec une « base », ammoniaque ou bicarbonate (fumée ou injectée) qui, cristallisée, donne le crack. Les coupages, fréquents, accentuent la dangerosité extrême de ce produit. Les usagers atténuent la « descente » avec de l’héroïne (c’est le « speedball ») ou bien des médicaments sédatifs. Il n’existe pas de traitement médical spécifique, notamment aucune forme de substitution. Parfois on propose des traitements comme la N-acétylcystéine ou le topiramate qui visent à diminuer l’appétence à cette drogue, avec des résultats inégaux. L’hypothèse d’un vaccin est sérieuse, mais pas encore opérationnelle.
  • La place de l’alcool et de sa consommation en excès massif (le « binge drinking » des anglo-saxons) ou de la dépendance prend une place croissante dans l’activité des CSAPA, ce d’autant que leur côté généraliste obligatoire a rendu obsolète la distinction entre les centres de soins pour toxicomanes et ceux pour les alcooliques. De nombreuses personnes passent aisément de l’un à l’autre à divers moments de leur vie. De même, certains usagers sous traitement agoniste opiacé augmentent leur consommation d’alcool par un mécanisme de compensation. La demande des usagers et l’arsenal thérapeutique ont évolué au cours des dernières années. Le dogme de l’abstinence, hégémonique dans la pensée alcoologique française du 20me siècle, a progressivement fait place au concept plus réaliste de réduction des risques et des dommages, ce d’autant que de nombreuses études ont montré la réduction de la morbi-mortalité accompagnant la réduction durable de consommation d’alcool sans abstinence complète. L’intérêt des interventions motivationnelles brèves et de certaines molécules comme le baclofène, la naltrexone, l’acamprosate et le namelfène a changé la donne.
  • Certaines personnes opio-dépendantes n’ont jamais consommé de produits illicites et ont développé leur addiction à partir de médicaments opiacés ou agonistes opiacés, qu’il s’agisse de détournement de buprénorphine (fréquent en milieu carcéral), ou d’usage d’antalgiques comme la codéine, le tramadol, le sulfate de morphine. Cette situation, très complexe, bouscule les habitudes de prise en charge médico-éducative en CSAPA car il s’agit d’un public différent, peu enclin à fréquenter nos structures. Il faut parfois se résoudre à utiliser les armes de la substitution. L’accompagnement psychologique sera fondamental. Il s’agit d’un phénomène majeur de santé publique aux Etats-Unis, avec une épidémie conduisant à une augmentation inquiétante des overdoses. Nous n’atteignons pas en France la même incidence de danger car les habitudes médicales sont différentes quant au recours aux opiacés mais le danger existe car certains opiacés étaient jusqu’à un passé très récent (voir plus loin) en vente libre et la dangerosité du tramadol est probablement largement sous-estimée.
  • La place des addictions sans produits, notamment achats compulsifs, troubles alimentaires, jeux vidéo réseaux sociaux et internet augmente régulièrement. La place du médecin dans le dispositif de réponse est souvent au second plan derrière l’accompagnement psycho-éducatif. Les thérapies cognitivo-comportementales trouvent certainement là leur meilleure indication, à ceci près que peu de professionnels y sont formés en CSAPA ou en CMP et que les ressources sont rares et pas forcément gratuites ou prises en charge malgré les recommandations très théoriques de l’HAS.
  • Les drogues nouvelles nous prennent souvent de court. Nous avons appris à découvrir l’usage détourné de la Kétamine, du GHB, de certaines substances importées (la fameuse drogue du crocodile ou désomorphine, heureusement plus fantasmatique que rencontrée) tandis que d’autres marquent le pas, sans disparaître pour autant, comme l’ecstasy ou le LSD. Une place particulière doit être réservée à des pratiques qui diffusent lentement dans certains publics, à savoir le chemsex (SLAM si les substances sont injectées). Des substances de synthèse connues sous le nom de cathinones (en premier lieu la méphedrone, nom de code 4-MMC) provoque nt des effets psychoactifs et stimulants sexuels majeurs et sont utilisés dans le cadre de rencontres multi-partenaires. Cette pratique concerne essentiellement la population homosexuelle masculine, en général des personnes socialement insérées et actives qui se procurent sur le darkweb les substances. Cette pratique, outre le danger de ces substances stimulantes, conduit à des prises de risque sexuel insensées, la prévalence du portage du VIH étant très élevée dans cette population. il importe de protéger les rares slameurs séronégatifs pour le VIH par un traitement de prophylaxie pré-exposition (PreP). L’exposition au VHC, à la syphilis, aux autres IST, à l’hépatite A et même aux méningites bactériennes est également majeure dans cette population. Or il s’agit d’une population qui ne fréquente pas spontanément les CSAPA et ne s’y sent pas à l’aise. L’abord médico-psychologique est complexe pour aider ces usagers, dans un premier temps à réduire les risques, puis patiemment, à interroger leur pratique dans le but qu’ils en réduisent la fréquence et qu’elle s’éteigne d’elle-même.
  • Le lecteur s’étonnera aussi de n’avoir pas lu grand-chose dans ces lignes au sujet de la consommation de cannabis dont au moins 17 millions de nos concitoyens ont « testé » la consommation, et dont 1.5 millions d’entre eux sont consommateurs réguliers (source OFDT 2015), tout simplement car cette pratique amène peu par elle-même chez le médecin. Pourtant, c’est un sujet d’importance majeure. Le THC est un psychotrope puissant, d’effet variable d’une personne à l’autre. Le banaliser totalement serait une erreur funeste. Pénaliser sa consommation en est une autre et s’orienter vers une autorisation contrôlée est un challenge pour notre société avec le double objectif d’en casser le trafic illicite sans en faciliter l’usage. Ses indications médicales existent, mais sont probablement très limitées. Rien ne se fera dans ce domaine sans abolir et réécrire la Loi de 1970.

2017 est d’ores et déjà une année riche en matière d’addictologie, y compris l’été, et plusieurs événements nous obligent, avant de clôturer cet article, à faire référence :

  • Courant juillet 2017, l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments, édicte ex abrupto des recommandations restrictives quant à l’utilisation du Baclofène en alcoologie, se fondant sur des données remplies de biais et d’ailleurs incomplètement publiées (ce qui ne facilite pas le dialogue) tandis que son AMM reste attendue dans les semaines à venir. Cet ukase survient alors que l’utilisation de ce médicament, après des débuts atypiques, commençait à trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique. On trouvera à l’adresse suivante : http://rvh-synergie.org/prises-en-charge-des-addictions/penser-ensemble-les-prises-en-charge/therapeutiques/alcoologie/887-baclofene-pour-qui-et-surtout-comment.html un article dans l’auteur de ces lignes est co-signataire et dont le contenu, pragmatique et professionnel, devient d’une actualité brûlante.
  • Dans le même temps ou presque, le Ministère de la Santé décidait de supprimer la vente sans ordonnance dans les pharmacies toutes les spécialités contenant de la codéine, qui est un dérivé morphinique faible. Cette mesure, pas forcément infondée, méritait certainement une concertation préalable avec les professionnels car elle a plongé des centaines, voire des milliers de personnes dans le désarroi et dans des situations fort désagréables de sevrage opiacé. Beaucoup ont géré la situation avec leur médecin généraliste, certaines ont trouvé le chemin des CSAPA.
  • Enfin, l’AMM du premier kit de traitement d’urgence des overdoses (NALSCUE®) a été obtenue. Ce médicament, la Naloxone par voie nasale, était en dispositif ATU depuis quelques mois dans les CSAPA et les hôpitaux. D’autres, mieux dosés, plus efficaces certainement, suivront. Le principe actif était bien connu des urgentistes depuis des décennies, mais c’est la première fois que nous pouvons, à travers ce kit, sensibiliser les éducateurs, les intervenants non anitaires, les usagers et leur entourage, au risque resté majeur de décès par overdose. Au-delà des limites de l’efficacité limitée du kit lui-même, l’idée d’avoir un outil permettant d’aborder sans détour la question des risques vitaux de l’usage de drogues ne peut que satisfaire le médecin.

J’espère, par ce tour d’horizon touffu, avoir intéressé le lecteur à la pratique quotidienne du médecin d’un centre de soins pour les personnes  souffrant de conduites addictives. J’ai conscience de n’avoir abordé que les questions sur lesquelles le prisme médical est prédominant. La question de l’entourage de l’usager, de sa souffrance et de la souffrance du « groupe » familial ou extra-familial, n’a pas été abordée. La France n’est pas en pointe sur ces questions. Notre collègue de Lisbonne, le Docteur Luis Patricio a beaucoup travaillé cet aspect et, pour avoir eu la chance de le voir à l’œuvre, j’en ai gardé un goût d’inachevé dans nos pratiques. S’il fallait isoler une substance dont l’usage addictif est délétère pour la santé, le tabac vient en premier avec les 70000 morts annuelles qui lui sont imputables directement ou indirectement. C’est un autre chapitre qui reste à écrire…

Beauvais, le 02/09/2017

Le lecteur intéressé pourra trouver un gisement de documentation :

 

Glossaire :

 AMM : autorisation de mise sur le marché

ANPAA : association nationale de prévention en alcoologie et addictologie

ARS : agence régionale de santé

ATU : autorisation temporaire d’utilisation

CAARUD : centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues

CHAA : centre d’hygiène alimentaire et alcoologie

CSAPA : centre de soins et de prévention en addictologie

CegiDD : centre gratuit d’information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles

CSST : centre de soins spécialisés aux toxicomanies

ELSA : équipe de liaison et de soins en addictologie

GHB : gamma hydroxy butyrate

HAS : haute autorité de santé

IST : infection sexuellement transmissible

OFDT : observatoire français des drogues et de la toxicomanie

PASS : permanence d’accès aux soins de santé

PMI : protection maternelle et infantile

THC : tétrahydrocannabinol

VHB : virus de l’hépatite B

VHC : virus de l’hépatite C

VIH : virus de l’immunodéficience humaine