Rencontre nationale de la psychiatrie, mars 2018, intervention de Stéphane Barbas, pédopsychiatre

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REPRENDRE POSSESSION DE NOS PRATIQUES EN PSYCHIATRIE

 Rencontres nationales de la psychiatrie, Montreuil  21 mars 2018

La politique d’austérité s’accompagne d’une remise en cause des pratiques soignantes en psychiatrie, toutes professions confondues.

Moins de temps, moins de moyens, mise en place de protocoles, glissement de tâches…

A ceci s’ajoute la mise en opposition des pratiques (TCC contre  psychanalyse), la référence exclusive au DSM au détriment de la clinique, le recours systématique aux psychotropes… sous prétexte d’efficacité scientifique, ou plus ou moins avoué : de gain de temps.

Dans un contexte sécuritaire, on voit exploser le recours à la contention et aux soins sous contrainte, entraînant des maltraitances répétées comme en attestent les révélations récentes sur le CHU de St Étienne.

La mise en question des pratiques de la psychiatrie ne se limite pas aux services de psychiatrie stricto sensu,  ce sont  tous les lieux accueillant des patients justifiant de soins psychiatriques qui sont concernés : les urgences, le médicosocial, les EHPAD ou les prisons…

La défense de nos pratiques est un enjeu syndical.

1 ) On assiste à une PROLETARISATION de nos professions.

Celle-ci se définit sur 3 critères :

  • Recherche de la rentabilité et la productivité des actes, sur le modèle de l’hôpital entreprise. La dimension réelle du soin est cachée dans son essence comme l’est la création de la valeur dans le processus de travail. C’est toujours la dimension humaine qui est occultée. Le soin devient alors une marchandise, il est source de plus-value.
  • Par la dépossession de nos savoirs (Marx/Stiegler, Danger des protocoles opposés au savoir-faire et à l’expérience. Les protocoles justifient une déqualification des professionnels (ex. méthode ABA)
  • Mais aussi dépossession de notre langage par la « novlangue » managériale. On aliène les consciences par le pouvoir de la langue (V. Kemplerer). Notre outil de travail en psychiatrie repose sur les mots. Sans compter les conséquences sur la souffrance au travail qui ne peut plus s’exprimer que dans une langue consensuelle.

2 )  LA FORMATION

La question  de la formation est cruciale.

Un tournant négatif de la psychiatrie  a été contemporain de la disparition des diplômes spécifiques (infirmiers et psychiatres).

Il s’agit d’apprendre un métier avec une formation qui se prolonge durant toute la vie professionnelle.

La formation est académique et universitaire  mais elle s’appuie aussi  sur le compagnonnage et l’expérience.

Un métier n’est pas une liste de compétences, c’est ce qui donne une identité professionnelle.

« L’esprit managérial impose des normes sans tenir compte des métiers » écrit la sociologue Danielle Linhart.

La formation actuelle des cadres suppose l’abandon de leur identité professionnelle selon les stratégies du NMP.

La formation des médecins est le plus souvent limitée aux centres universitaires où les sciences humaines sont marginalisées.

La pratique du secteur doit être intégrée dans les formations. Le secteur fait partie de l’identité des praticiens de la psychiatrie comme l’indiquait le titre d’infirmier de secteur psychiatrique ».

Il faut que tout le service public de psychiatrie soit un terrain de formation pour les futurs professionnels.

3 )  QU’EST-CE QU’ÊTRE SOIGNANT ?

L’identité professionnelle est mise à mal par cette logique du management.

La protection des statuts est essentielle  pour garantir la reconnaissance et l’indépendance professionnelle.

Au-delà du statut, il faut aussi s’interroger sur le sens du travail.

Un soignant ça n’existe pas… sans équipe. La psychothérapie institutionnelle nous a appris aussi que le statut ne se confond pas avec le rôle ou la fonction .

C’est le collectif qui porte la fonction soignante. Les compétences thérapeutiques s’expriment grâce à un processus d’intégration dans une équipe.

Il s’agit de transfert de travail (au sens psychanalytique), ou d’ identifications mutuelles (Tony Lainé).

D’où la nécessité de partager les pratiques .Ce qui suppose des échanges, des réunions de synthèse ou de supervision.

Cette dimension de l’équipe dans sa fonction intégrative du processus thérapeutique est essentielle pour ne pas limiter uniquement les compétences des soignants à des capacités individuelles, ce qui permettrait leur interchangeabilité d’une équipe à une autre.

Mais le collectif soignant est mis à mal aujourd’hui. Le management préconise l’individualisation des compétences. Chaque soignant est potentiellement un auto-entrepreneur.

On pourrait aussi décliner trois dimensions de la fonction soignante : l’exercice, l’expérience et la pratique que Didier Houzel applique à la parentalité.

Souvent on limite la fonction soignante à sa pratique, oubliant l’expérience qui est la dimension subjective et l’exercice qui est celle de la transmission ou de la filiation. Il ne s’agit pas seulement d’acquérir un savoir mais de le tenir d’un autre, dans une relation transférentielle. Le transfert de travail comme  la transmission transférentielle du savoir sont totalement ignorées des nomenclatures de bonnes pratiques.

4 )  AVONS-NOUS RÉELLEMENT LE CHOIX DE NOS PRATIQUES ?

Le recours à la contention, le nombre de malades en soins sous contrainte et le manque d’effectifs semblent laisser peu de marge de manœuvre

Dans le discours dominant actuel, les piliers des bonnes pratiques  mis en avant  sont la médecine par les preuves (par l’épreuve?), l’évaluation et la bientraitance.

Les bonnes pratiques basées sur les preuves

Le discours sur les « bonnes pratiques » sert à nous imposer des pratiques standardisées qui seront vendues par le biais des agences de santé suivant les recommandations de la HAS (d’où vient madame Buzyn). Les méthodes validées « scientifiquement » sont vendues comme des « marques » (Laurent  Mottron, L’intervention précoce pour enfants autistes,  2016)

Curieusement A. BUZYN, au récent congrès de l’Encéphale, apportait (ingénument ?) de sérieuses réserves sur la réalité de l’apport des neurosciences.

Pouvoir de séduction d’un discours pseudo scientifique dont on peut montrer l’inanité. (Xavier Briffault, Santé mentale santé publique. Un pavé dans la mare des bonnes intentions, 2016).

Mais c’est pourtant sur ce discours  que la HAS fonde ses recommandations.

Selon cette conception  ni la clinique ni les pratiques thérapeutiques ne peuvent être génératrices de connaissances nouvelles.

L’évaluation

Elle s’applique avant tout aux individus dans un but de contrôle.

Mais qui évalue les évaluateurs ?

Par contre, les besoins et les politiques de santé  ne sont jamais réellement évalués.

On confond  études épidémiologiques et études de marché. Par le biais des ARS les appels d’offre se substituent à l’évaluation des besoins.

Cette évaluation  devrait pourtant être le point de départ de la discussion sur l’attribution des moyens.

La question de la beintraitance

C’est la seule réponse au vécu des soignants qui ont trop souvent le sentiment de mal faire leur travail ou d’être empêchés de bien travailler. De plus en plus de soignants vivent un conflit entre leurs valeurs et les injonctions qu’on leur donne. Conflit source reconnue de souffrance au travail.

Il est important de pointer le lien entre maltraitance infligée et maltraitance subie.

En fait de bientraitance il s’agit souvent plutôt de sous-traitance.

On soustraite la folie dans le social ou le médico-social.

On soustraite la psychose en prison.

En fait on sous traite, autrement dit on maltraite.

La référence incantatoire à la bientraitance sert à masquer la maltraitance réelle.

Il faut rappeler que le principe éthique fondamental est l’obligation de MOYENS, qui a été au fil du temps remplacée par une obligation de résultats.

6 )  RÉSISTER

Il faut commencer par démystifier le discours dominant et la capacité de l’idéologie libérale à récupérer les idées novatrices dans un sens détourné ou galvaudé voire perverti

D’abord éviter quelques confusions

Désinstitutionnalisation   = suppression de lits

Le secteur = territoire de santé mentale

Continuité des soins = parcours de soins

Les « potentialités thérapeutiques contenues dans le peuple » (Bonnafé) = les pairs aidants.

Les soins en extrahospitalier = virage ambulatoire (le « mirage ambulatoire » dit Pierru).

L’humanisme lui-même peut être revendiqué par certaines formes de l’antipsychiatrie contemporaine (ENUSP, European network of users and survivors of psychiatry) dans un déni de la psychopathologie ou par des cliniques privées (comme le Groupe INICEA pour une « psychiatrie à visage humain ») surfant sur une mauvaise image de la psychiatrie publique.

D’où la nécessité d’une vigilance critique sur les termes qui sont employés et leurs effets de séduction.

« Les chemins de l’enfer sont pavés de bonnes intentions » disait Bonnafé

Résister, c’est s’opposer aux pratiques managériales généralisées

Défendons notre langue, celle des soins contre la « novlangue » des managers.

Il faut rétablir l’identité soignante des cadres et des médecins égarés dans  la recherche de petits pouvoirs. Les petites lâchetés sont parfois plus utiles aux politiques totalitaires que les grandes perversions.

Combattre les stratégies de division entre les soignants

« Diviser pour mieux régner » a toujours été le ressort du pouvoir pour imposer sa domination. « Tenir les sujets épars, c’est la première maxime de la politique moderne » disait Rousseau

Résister c’est aussi démystifier les arguments soi-disant scientifiques

Il faut dénoncer l’imposture des soit disant preuves scientifiques pour nous imposer d’autres pratiques. Il faut redonner la place centrale à la clinique.et à la créativité soignante. Cette créativité est indispensable face à la singularité de chaque situation clinique. Le trouble psychiatrique ne peut être réduit à un trouble …à l’ordre public, pas plus qu’on ne peut réduire la vie d’un être humain à une succession d’événements. L’existentiel prime sur l’événementiel.

La psychiatrie basée sur les preuves est une composante du NMP qui vise à promouvoir une autre « culture » du soin. Nous sommes sommés d’oublier notre culture, notre langue et notre histoire. Dans une logique quasi coloniale. Nous devons donc nous réapproprier les valeurs de notre langue, celle du soin et de la clinique et les leçons de notre histoire celle du désaliénisme de la psychothérapie institutionnelle et de secteur. A la  clinique de la science il faut opposer une clinique de la pas-science/patience.

CONCLUSIONS

Le rôle du syndicat est de mobiliser le collectif de travail autour de la question du choix des pratiques et du contenu des formations. Il faut se réapproprier notre culture du soin héritée de la psychothérapie institutionnelle et des pratiques du secteur.

Les questions autour des pratiques ne doivent pas être limitées aux seuls services de psychiatrie. Aujourd’hui, ce sont des professionnels d’autres champs qui accueillent les patients de la psychiatrie .L’isolement des partenaires favorise les attitudes de rejet, déjà entretenues par les clivages administratifs, et favorise le sentiment de dépossession des professionnels dans leur propre champ de compétence.

La défense d’un grand service public de la santé et de l’action sociale que propose la CGT  ne signifie pas, pour autant, qu’il faut défendre le statu quo.

C’est d’un service public de la santé et de l’action sociale rénové de manière démocratique dont nous avons besoin.

Il faut remettre en question les tutelles. Les ARS doivent être supprimées, leur statut  d’agence les prédisposent à être les fondés de pouvoir du privé, elles commercialisent les « marques » des méthodes pour en imposer la pratique, comme on l’a vu avec le plan autisme . Quant à la HAS elle ne pourra jamais se débarrasser des suspicions de conflits d’intérêts sur ses « experts ».

Les guides de « bonnes pratiques » promus par ces officines dédouanent le pouvoir des conséquences de sa politique d’austérité.

Alors que de plus en plus nombreuses études dénoncent les conséquences maltraitantes pour les patients comme pour les soignants du management d’entreprise appliqué à l’hôpital il y a un entêtement des pouvoirs publics à persister dans cette voie. On ne peut l’expliquer que parce que l’objectif est bien la casse du service public de santé.

Il est vrai aussi que le NMP a été une opportunité pour donner une illusion de modernité à des tutelles et des décideurs pétris d’une tradition de bureaucratie féodale.

Les innovations en matière de psychiatrie, de psychothérapie institutionnelle ou de pédagogie institutionnelle, se sont souvent faites le plus souvent en opposition à cette bureaucratie (Oury, Mannoni, Deligny, Freinet…).

Le service public que l’on défend  reste à construire. Le secteur lui-même reste encore pour une grande part  une utopie

Au-delà de la défense de sa spécificité, l’avenir de la psychiatrie, n’est pas coupé de l’avenir de la médecine, ne serait-ce que parce qu’il dépend de l’avenir de la protection sociale.

On a voulu mouler les soins  psychiatriques sur le modèle MCO des pathologies aiguës et des courts séjours,  valorisant des pratiques soignantes à haute technicité.

Mais ce modèle qui a séduit beaucoup de médecins, risque d’être mis aussi en question face à l’évolution des pathologies de plus en plus complexes, multiples et chroniques.

L’efficacité à court terme,  l’hyperspécialisation et  l’ hyper technicité  ne peuvent plus être les modèles du « développement durable » de la médecine.

Il faut donc revaloriser les professions sur d’autres critères prenant davantage en compte le temps , la disponibilité et la dimension relationnelle du soin. Le secteur et les CMP préfigurent ce que devrait être le système de santé avec des centres de santé.

En cela, la psychiatrie pourrait à son tour devenir une référence pour toute la médecine.

La psychiatrie est, d’une certaine manière, l’avenir de la médecine, comme on dit que la femme est l’avenir de l’homme.

Stéphane BARBAS

Pédopsychiatre hospitalier

Membre de la commission nationale de psychiatrie et du collectif médecins de la Fédération CGT de la santé et de l’action sociale

Mars 2018